SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Mubarak definió el síndrome compartimental como una elevación de la presión intersticial en un compartimento  óseo-fascial cerrado dando lugar a un compromiso microvascular. Los compartimentos que  suelen afectarse con mayor frecuencia son el compartimento anterior  y posterior profundo de la pierna y el compartimento volar del antebrazo.

Pueden clasificarse en agudos o crónicos, dependiendo de la causa del aumento de la presión y de la duración de los síntomas. Las causas mfrecue﷽﷽﷽﷽s del so de la causa del aumento de la presiento anterior  y posterior profundo de la pierna y el compartimento volar ás frecuentes de síndrome compartimental agudo son las fracturas, los traumatismos de partes blandas, lesiones arteriales, compresión de una extremidad en estados de alteración de la consciencia y quemaduras. El síndrome compartimental crónico se debe a un aumento de presión repetida, durante el esfuerzo físico, más frecuente en el compartimento anterior o profundo de la pierna, pero que también puede darse en el antebrazo en levantadores de peso y pilotos de motociclismo. La fisiopatología de esta entidad puede diferir de la del síndrome agudo.

Un diagnóstico y tratamiento precoz son claves en minimizar la morbilidad del paciente. Se usan unos dispositivos de medición de presiones intracompartimentales para ayudar al diagnóstico. El tratamiento consiste en fasciotomías completas de todos los compartimentos implicados para normalizar la presión del compartimento y restablecer la perfusión de los tejidos afectos. Diagnosticar un síndrome compartimental requiere un alto índice de sospecha en pacientes con riesgo, y una evaluación continuada para detectar cambios evolutivos.

PUNTOS CLAVE

El síndrome compartimental se caracteriza por la elevación de la presión intersticial en un compartimento óseo-fascial cerrado que da lugar a un compromiso microvascular. Puede ser agudo o crónico, dependiendo de la causa del aumento de la presión y de la duración de los síntomas. En el síndrome compartimental agudo siempre existe agresión previa, con frecuencia fracturas y traumatismos de partes blandas. El síndrome compartimental crónico se relaciona  con el esfuerzo físico y es más frecuente en el compartimento anterior o profundo de la pierna. Un diagnóstico y tratamiento precoz del síndrome compartimental agudo minimiza la morbilidad del paciente. El diagnóstico es clínico y lo confirma la medición directa de la presión intracompartimental. El tratamiento consiste en la fasciotomía completa de todos los compartimentos implicados.

BIBLIOGRAFÍA

Dalmau A. Síndrome Compartimental Agudo en el Pie. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2011;55 (3): 235-40.

Fraitpont M. Chronic Exertional Compartment Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:268-276.

Frink M. Compartment Syndrome of the Lower Leg and Foot. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468: 940-950.

Fulkerson E, Razi A, Tejwani N. Review: acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle Int. 2003;24:180-7.

Prasarn Mark L. Acute Compartment Syndrome of the Upper Extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19:49-58. 

Knowing / Understanding the muscle injury

Es cada vez más frecuente que, en nuestra práctica diaria especialmente si es con deportistas de alto nivel, observemos comportamientos dispares en lesiones musculares aparentemente parecidas.

Por este motivo, la tendencia es a profundizar en el conocimiento de cada una de las lesiones y en cada uno de los pacientes de manera individual.

Factores básicos a tener en cuenta ante una lesión muscular:
- Conocimiento anatómico.
- Composición histo-fisiológica del músculo
- Epidemiología lesional.
- Mecanismo de lesión.
- Factores de Riesgo.
- Pronóstico de la lesión.
- Prevención de raecaídas.

Para poder empezar a comprender la lesión muscular nos remitimos a este gráfico que he creado para tal fin.

Es básico el correcto (y actual!!) conocimiento anatómico de los diferentes grupos musculares así como su composición histológica (cantidad y dirección de las firas, tipo de fibras...). Esto nos permite conocer mejor el probable mecanismo de lesión y poder realizar un diagnóstico más acertado des de un primer momento y posteriormente poder adaptar medidas preventivas para evitar la re-lesión.

Conocer y observar (en la medida de lo posible) el mecanismo lesional también nos es de gran utilidad ya que nos permite realizar un diagnóstico, tratamiento, pronóstico y pautas de prevención más adecuadas.

El tema de los factores de riesgo es básico. Son múltiples los artículos publicados sobre este tema motivo por el cual no me extenderé demasiado. No debe pensarse únicamente en los factores de riesgo evidentes, deben tenerse en cuenta muchos tipos de factores de riesgo:

* Factores indicadores de actitud conservadora:

•Persistencia de déficit de fuerza.

•Persistencia de déficit de flexibilidad.

•Incapacidad de completar el entrenamiento completo sin dolor.

•Señal anormal por ECO o RM (??)

•Categoría deportiva de riesgo (sprinter, jugador fútbol australiano, delantero futbolista)

•Deportista de edad avanzada.

•Lesión producida en periodos de pre-temporada o inicios de la temporada.

•Localización anatómica de riesgo de la lesión (bíceps femoral, tendón del recto femoral, gastrocnemio medial, adductor largo…). 

* Factores indicadores de actitud más "agresiva" en el RTP:

•Fuerza igual que en el grupo muscular contralateral.

•Flexibilidad igual que en el grupo muscular contralateral.

•Capacidad para la realización de todos los ejercicios durante el entrenamiento.

•Estudio por ECO o RMI normal.

•Deportista de bajo riesgo por su posición en el terreno de juego (portero, jugador baloncesto…).

•Deportista joven.

•Lesión en localización anatómica de bajo riesgo (vastos laterales, semimembranoso, gastrocnemio lateral, glúteos…).


Es muy importante observar que el conocimiento y la comprensión de la esión muscular no se basa en ningún protocolo estándar y que es la suma del conocimiento individualizado de múltiples factores.

Bibliografía:

- Orchard J. et al. Return to play following muscle strains. Clin J Sports Med. 2005.
- Sanfilippo JL, Silder A, Sherry MA, et al. Hamstring Strength and Morphology Progression after Return to Sport from Injury. Med Sci Sports Exerc 2013;45:448–54
- Lesiones musculares en el deporte. Balius R, Pedret C. Ed. Panamericana 2013
- Van Mechelen W, et al (1992) Incidence, severity, etiology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Med, 14, 82–99.
- The Team physician and return to play issues: A consensus statement. Med Sci Sports Exercise.  2002.

RETURN TO PLAY EN LAS LESIONES MUSCULARES DES DEL PUNTO DE VISTA MÉDICO

El pasado viernes 25 de octubre de 2013 se realizó una sesión de formación continuada conjunta de la Societat catalana de medicina de l'esport i la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia sobre el Return to play en las lesiones musculares.

En primer lugar agradecer la invitación a los organizadores.

Adjunto el programa de la jornada:

Adjunto igualmente las conclusiones de la charla que impartí. RTP en las lesiones musculares des del punto de vista médico.

• Deben identificarse jugadores de riesgo ( “injury carriers” )

• Se deben gestionar los riesgos y minimizarlos al máximo.

• La curación total es más lenta que los hallazgos clínicos.

• Es imposible eliminar 100% riesgo de re-lesión.

• Debemos ser prudentes pero nunca conservadores.

• Tendencia evidente a individualizar el proceso del RTP.

• Existe una gran variabilidad interindividual y entre deportes.

•Conocer la anatomía exacta, la histoarquitectura, el funcionamiento y las mejores herramientas diagnósticas permiten adaptar un mejor proceso del RTP.

• No existen marcadores claros ni protocolos estandarizados para asegurar un de RTP seguro.

Inestabilidad de los tendones peroneos. En Monografía de actualización de la Sociedad Española de Med. y Cirugía del Pie y Tobillo.Vol.5 (2013). Capítulo 3.1.

Monografía de actualización de la Sociedad Española de Med. y Cirugía del Pie y Tobillo.Vol.5 (2013). Capítulo 3.1. Ecografía de los tendones peroneos. R. Balius, C. Pedret, M. Bossy, P. Barceló.

La patología aislada de los tendones peroneos es poco habitual. Se considera que la lesión de los tendones peroneos ocurre en menos del 1% de todos los traumatismos que afectan al tobillo. El conocimiento amplio, tanto de la anatomía de los tendones peroneos y de las estructuras que los rodean como de su biomecánica, van a ser fundamentales para entender su patología, hacer una correcta orientación e interpretación de los
estudios complementarios, alcanzar un correcto diagnóstico y valorar los diferentes enfoques terapéuticos. 

Inestabilidad de los tendones peroneos:

La ecografía es capaz de identificar algunas de las causas más frecuentes responsables de la inestabilidad de
los tendones peroneos. Si uno o los dos tendones se colocan por delante del maléolo, existe luxación; si no alcanzan esta posición, se etiqueta el cuadro de subluxación.

Puede clasificarse de acuerdo a los hallazgos ecográficos en cuatro tipos:

• Tipo I. Los tendones se subluxan debido a un retináculo y un periostio despegado del maléolo peroneal.

• Tipo II. Los tendones se subluxan debido a un despegamiento óseo, con periostio intacto, que produce
una fibrosis ósea a este nivel.

• Tipo III. Los tendones se luxan debido a un arrancamiento óseo que queda solidario al retináculo. 

• Tipo IV. Los tendones se luxan debido a una rotura intrasustancia del propio retináculo.




BIBLIOGRAFÍA:

Monografía de actualización de la Sociedad Española de Med. y Cirugía del Pie y Tobillo.Vol.5 (2013).PATOLOGÍA DE LOS TENDONES PERONEOS.

Rosenberg ZS, Bencardino J, Astion D, et al. MRI features of chronic injuries of the superior peroneal retinaculum. AJR 2003; 181:1551-7.

Wang XT, Rosenberg ZS Mechlin MB, et al. Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics 2005; 25: 587-602.

Eckert WR, Lakes M, Davies EA. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 670-3.

Magnano GM, Occhi M, Di Stadio M, et al. High-resolution US of non-traumatic recurrent dislocation of the peroneal tendons: A case report. Pediatr Radiol 1998; 28: 476-9.

HERNIA MUSCULAR

Por hernia muscular entendemos la tumoración de origen muscular secundaria a un defecto aponeurótico. Dicha tumoración aparece en relajación y desaparece durante la contracción. Habitualmente es asintomática, pero en los casos en los que existe dolor de larga evolución, está indicada la aponeurotomía.

No es clara la etiopatogenia de la hernia muscular. La hernia muscular se sitúa allí donde existen vasos perforantes aponeuróticos, puesto que ello representa una zona de debilidad. El estudio ecográfico demuestra en muchas ocasiones la existencia de pequeños vasos con flujos de baja resistencia justo a nivel de la tumoración muscular.

Observaremos una tumoración muscular, habitualmente de pequeño tamaño, que aparece en relajación y desaparece en contracción. Este detalle es fundamental para diferenciar esta entidad de los llamados muñones musculares, en los que este comportamiento se da al revés: aparece en contracción y desaparece en relajación.

En la mayoría de ocasiones, la hernia muscular es asintomática, pero a veces puede originar molestias e incluso dolor durante la realización de ejercicios de carrera mantenida. 

La ecografía es la prueba diagnóstica de elección.

En las hernias musculares sintomáticas de larga evolución el tratamiento de elección es la aponeurotomía. Esta puede hacerse mediante una pequeña incisión y seccionando la aponeurosis de forma subcutánea.

BIBLIOGRAFIA

Huard J, Li Y, Fu FH. Muscle injuries and repair: current trends in research. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 822-832.

Diaz JA, Fischer DA, Rettig AC, Davis TJ, Shelbourne KD. Severe quadriceps muscle contusions in athletes: a report of three cases. Am J Sports Med. 2003; 31: 289-293

Jarvinen T, Jarvinen L, Kaariainen M, et al. Muscle Injuries: Biology and treatment. Am J Sports Med. 2005; 33 (5): 745-764

Beiner JM, Jokl P. Muscle contusion injury and myositis ossificans traumatica. Clin Orthop. 2002; 403(suppl):.S110-S119.

Balius R. Patología muscular en el deporte, Ed: Masson, Barcelona, 2004

“LESIONES MUSCULARES EN EL DEPORTE”

Ayer recibí finalmente la primera copia impresa del libro que hemos escrito conjuntamente con mi buen amigo el Dr. Ramon Balius.

La verdad es que, personalmente, estoy muy contento de como ha quedado el libro después de tanto trabajo. Me gustaría des de aquí agradecer a la editorial Panamericana el encargo del libro, el esfuerzo y la profesionalidad que han demostrado durante todo el proceso.

Aún no he tenido la oportunidad de visualizar todo el contenido web pero me aseguran que es espectacular.

Para los futuros lectores, espero que disfruten de este libro tanto como nosotros hemos disfrutado escribiéndolo.

 http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4857/Lesiones-Musculares-en-el-Deporte.html

SONOANATOMY 2013

Los días 21 y 22 de febrero de 2013 ha tenido lugar en Barcelona un clásico de cada año. El congreso de la EULAR Sonoanatomy.

La sede ha sido la sala de disección de la Universidad de Barcelona en Bellvitge.

El programa de este año (se adjunta en imagen) se ha centrado en la ecografía de hombro y en la ecografía cervical y del cuello, con un especial interés en la visualización de las diferentes raíces, troncos y cuerdas del plexo braquial.

Ha sido precisamente este tema el que me ha tocado para realizar una de las charlas demostrativas en cadáver y en voluntario.

El corte anatómico clásico en la región cervical y del cuello es el corte transversal para visualizar el paso del plexo braquial a través el triángulo de los escalenos. En este lugar, además, es uno de los lugares donde puede observarse un síndrome del desfiladero torácico mediante las maniobras dinámicas.

Campeonato España de tenis absoluto por equipos

Durante este puente, en las instalaciones del club tenis Tarragona, ha tenido lugar el campeonato de España de tenis absoluto por equipos.

En él se dan lugar tenistas de la talla de Albert Montañés, Albert Ramos, Guillermo García, Pablo Andújar, entre muchos otros.

Además de ver buen tenis como espectador, como médico el trabajo es significativo ya que a estos niveles de la temporada tenística las lesiones acumuladas, especialmente las debidas a sobreuso o sobrecarga, están presentes en casi la totalidad de jugadores.

En un torneo donde se disputan tantos partidos en tan pocos días este tipo de lesiones suelen generar molestias a los jugadores.

La distribución aproximada de las lesiones observadas en este torneo es la siguiente:

- lesiones por sobrecarga 25%
- lesiones por sobreuso 40%
- lesiones articulares 30 %
- lesiones agudas 5%

Dentro de las lesiones por sobreutilización y articulares destacan sin ninguna duda las lesiones de cadera (muy frecuentes en tenistas) y las lesiones de la cintura escapular. Es muy importante tener en cuenta este tipo de lesiones ya que si no son diagnosticadas a tiempo suelen acabar en cirugía a edades muy tempraas (especialmente las roturas del labrum de la cadera).

 

Seminario Ecografía para traumatólogos (Máster Traumatología del Deporte)

Este fin de semana, en el marco del 7º Master interuniversitario de traumatología deportiva de la Universidad de Barcelona y de Universidad Autònoma de Barcelona, se ha realizado la sesión teórico-práctica de ecografía músculo-esquelética. Des de aquí aprovecho la ocasión para agradecer al Dr. Nardi, al Dr. Combalia y al Dr. Llusà que pensaran en mi para organizarla.

El seminario fue distribuido en sesiones teóricas de sistemática de exploración ecográfica de hombro, codo, muslo, rodilla y compartimento posterior de pierna y en sesiones prácticas para poder aplicar los conocimientos adquiridos en los ecógrafos de alta gama que fueron aportados por TOSHIBA (a los cuales también agradezco su colaboración).

Expongo a continuación alguna de las ventajas de la ecografía para la práctica diaria de los traumatólogos:

En la exploración de la patología muscular y tendinosa, la ecografía permite situar la lesión con exactitud (¿cuál es el músculo afectado? ¿Dónde asienta la lesión?), cuantificar la lesión (si se trata de una rotura fibrilar de grado 1 o de grado 2), realizar el seguimiento evolutivo de esta lesión y finalmente en muchos casos realizar un tratamiento de la misma mediante las técnicas de ecografía intervencionista (drenaje de colecciones hemáticas, infiltraciones en bursas…).

Una de las mayores ventajas de la ecografía frente a otras técnicas de diagnóstico por imagen es que se trata de una exploración dinámica. Esto es de gran utilidad en el momento de identificar los músculos y las lesiones. Por ejemplo en el caso de los músculos del compartimento posterior de la pierna como son el flexor común de los dedos, el tibial posterior y el flexor propio del primer dedo es indispensable realizar las maniobras dinámicas para poder diferenciarlos entre ellos.

Se trata además, de una técnica muy versátil que puede complementarse con la utilización de técnicas como el doppler para la evaluación y discriminación de lesiones vasculares y fenómenos inflamatorios locales o la elastografía, que mide las respuestas de desplazamiento de los tejidos (deformación) ante una fuerza externa basándose en la suposición de que la deformación es menor en los tejidos duros que en los blandos.

Permite realizar estudios repetidos (diarios en caso de ser necesario) para el seguimiento de las lesiones en cuanto a su evolución, la correcta aplicación de tratamientos y para poder establecer de manera más precisa los tiempos de “return to play” para que éstos sean lo más rápidos y seguros posibles. Es, por tanto, una prueba que permite una elevada repetibilidad.

4th MuscleTech Network Workshop (Barcelona octubre 2012)

This meeting is organized by MuscleTech Network (MTN), an initiative led by the FCBarcelona Foundation and Leitat Technological Centre, with the support of the Secretariat General of Sports of the Generalitat of Catalonia and other organizations aiming to solve problems of social impact in the field of skeletal muscle and tendon.

The 2012 edition of the MuscleTech Network Workshop provides an unequalled opportunity to see old colleagues, meet new ones, learn about the recent research advances on skeletal muscle and tendon injuries, and participate in debates.

By organizing this activity, MuscleTech Network keeps advancing on its core objective, create a visible and relevant community in the muscle and the tendon research environment that helps to unify, structure and create opportunities for the benefit of all.

The 4th edition of the network was absolutely amazing. Here you can read some of the conclusions of the workshop that I take during the meeting.

- Importance of prevention programs. Lacking of scientific evidence.

— - Determining the MECHANISM and the RISK FACTORS of muscle injury is important.

— - Most muscle disorders seen on athletes are functional rather than structural (no tears seen on MRI) (70%) grade 1 and 2 injuries are functional and 3 and 4 are structural.

- New results and promising studies in tissue engineering (SC, ATI…) in phase I and II.

- —It can be seen the first preliminary phases in randomized and double blinded studies about PRPs and HVI (results in nearby future).

- The use of antifibrosis drug to block TGF-b1 and prevent scar tissue is an efficient way to improve muscle healing  (LOSARTAN).

- —The location of strain injury is correlated with the anatomic information. IMPORTANT to know the exact anatomy.

- Need of a consensus in defining injuries (myotendinous, myofascial…)

- More retraction leads to more fatty infiltration and so to an altered contraction.

- —Aponeuroses, fascias and ECM have an important role in the biomechanics and so in the muscle injury.

- We really don’t know in which phase the pain appears in tendon pathology, so we still don’t know when to act.

- Non healing tendon process may have been caused or even controlled by infectious microbes, reprogramming the tendon cells normal healing process, in particular in genetically predisposed individuals.

- —New concepts and treatments in tendon patologies à eccentric programs, Minimally Invasive Achilles Tendon Stripping, HVI, PRP (scientific evidence is needed).

- We are in preliminary phases and we need to focus efforts to find useful and applicable results. More results in MTN 2013, 2014…

- The majority of the studies and results need further scientific evidence.