Les fract. d’stress són lesions per sobreús. Són el resultat de càrregues repetides sobre l’os que generen un balanç negatiu entre la reabsorció i la formació d’os. Un increment en la durada, la intensitat i/o la freq. de l’activitat física sense el descans adequat pot desencadenar una fractura d’stress.
Existeixen 2 teories sobre com es produeixen les fract. d’stress:
· Les forces excessives es transmeten a l’os quan la muscul. adjacent està fatigada.
· La muscul. contribueix a la fract. d’stress concentrant les forces en una regió concreta de l’os provocant alteracions mecàniques superiors al llindar d’stress de l’os.
Altres factors poden ser sistèmics (massa òssea, hormonals…), anatòmics (vascularitz.) i/o mecànics (tipus d’activitat, càrregues…).
El mecan. de lesió pot ser directe (contusió, caiguda des d’alçada…) o indirecte, és a dir, per moviment d’inversió-eversió (twisting) amb l’avantpeu fixe.
El símptoma més freq. amb el que ens trobem és el dolor de temps d’evolució que empitjora amb la càrrega. És important pel diagnòstic fer Rx seriades (perquè habitualment NO són concluients) i, especialment en atletes, TC o RM. La sospita en RX ens ve donada per engruiximent de la cortical, estretament del canal medular i/o reacció periòstica.
És important (i habitualment no es té en compte) diferenciar pel tractament i el pronòstic 3 zones de fract. en 5è meta :
· Zona 1: és la més proximal. Inclou artic. metatarso-cuboidea, inserció peroneu lateral curt i aponeurosis plantar lateral. Les fract. en aquesta zona solen ser avulsions i habitualment per mecanismo indirecte.
· Zona 2: és la unió metàfiso-diafisària i són les anomenades fractures de Jones autèntiques. El mecanisme es dóna en ADD important sobre avantpeu amb el turmell en flexió plantar.
· Zona 3: inclou fins a 1,5 cm de diàfisis proximal. Són les fractures d’stress. Complicat fer una revisió de la literatura perquè la majoria de sèries de pacients NO fan la distinció entre zona 2 i 3.
La classific. de Torg de fract. proximals de 5è meta ens defineix el mecanisme o l'etiopatogènia:
· Tipus I: Aguda (clínicament aguda).
· Tipus II: Retard consolidació (Delayed union). Habitualment hi ha història prèvia de traumatisme o lesió i dolor persistent. En Rx hi ha reacció periòstica i esclerosis intramed.
· Tipus III: No consolidada (nonunion). Història de traumatismes repetits i símptomes recurrents. En Rx hi ha obliteració de canal i reació periòstica abundant.
Un cop fet el correcte diagnòstic (que és potser el més complicat en aquests casos) cal valorar el tractament més adequat. Com s'ha comentat anteriorment ens basem en la zona de fractura per tal de escollir entre un tractament o un altre.
El tractament en zona 1 és habitualment ortopèdic. Es planteja la cirurgia si el fragment abarca >30% superf. artic. o si la lesió és de tipus III simptomàtica.
El tractament fract. Jones NO desplaçades i les tipus I de la zona 3 habitualment es fa descàrrega 6-8 setm. En atletes d’èlit es fa tractament quirúrgic. En general, l’elevada incidència de retards de consolidació fan que cada cop més es faci tractament quirúrgic.
El tractament quirúrgic es realitza en fract. desplaçades agudes, tipus II i III d’stress. Es recomana cirurgia precoç en atletes d’èlit. La cirurgia precoç minimitza el risc de retard de consolidació i/o refractura i disminueix el temps per tornar a l’activitat esportiva. El tractament quirúrgic preferit tant en les de zona 3 com en les distals de zona 2 és la fixació interna amb un cargol de compressió (habitualment un de >4 mm.). S’ha observat que la recuperació és més ràpida amb la utilització d'aquest tipus de cargol. La comparativa biomecànica dels diferents tipus de cargols l’únic que demostra és que els cargols <4mm de diàmetre tenen resultats pobres en el test de fatiga. Es recomana utilitzar cargols el més grans posible (sempre que el canal de l'os ho permeti).
Un cop operats s'ha de mantenir immobilització 7-10 dies. A partir d’aquí es pot començar a introduir càrrega segons la tolerància (es permet bicicleta i natació). La cursa suau es pot començar a les 6-7 setmanes si el pacient està assimptomàtic i la reintroducció a l’activitat esportiva d’alt nivell (prèvia realització de TC) és aprox. a les 10-12 setmanes. Cal tenir en compte que aquestes són recomanacions generals i que sempre cal establir un rehabilitació individualitzada segons l'evolució de cada esportista.
Bibliografia:
*Metatarsal shaft fractures and fractures of the proximal fifth metatarsal
Gary B. Fetzer, MD, Rick W. Wright, MD
Clin. Sports Med. 25 (2006) 139-150
*Tension –band wiring for fractures of the fifth metatarsal located in the junction of the proximal metaphysis and diaphysis.
American Journal Sports medicine. 2006. vol. 34. nº 3
* Fifth metatarsal stress fractures in elite basketball players: evaluation of forces acting on the fifth metatarsal. Guettler JH, Ruskan GJ, Bytomski JR, et al. Am J Orthop. 2006 Nov;35(11):532-6.
*Torsional strains in the proximal fifth metatarsal: implications for Jones and stress fracture management. Vertullo CJ, Glisson RR, Nunley JA. Foot Ankle Int. 2004 Sep;25(9):650-6.
*Refracture of proximal fifth metatarsal (Jones) fracture after intramedullary screw fixation in athletes. Wright RW, Fischer DA, Shively RA, et al. Am J Sports Med. 2000; Sep-Oct;28(5):732-6.
*Stress fracture of the fifth metatarsal. Harmath C, et al. Orthopedics. 2001 Feb;24(2):111, 204-8
*Intramedullary screw fixation of Jones fractures. IP Kelly. Foot Ankle Int. 2001; Jul;22(7):585-9.
En cas de voler disposar de bibliografia o per qualsevol consulta no dubteu en posar-vos en contacte amb mi a través del propi blog.
